2025年12月7日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布了首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，第一次在國家層面，將19款臨床價(jià)值高、價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付框架。

今年年初，國家醫(yī)保局就曾公開表示計(jì)劃探索形成丙類藥品目錄與商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行有效銜接。近一年后，這一目錄最終以商保創(chuàng)新藥目錄的面貌落地。名稱更迭的背后，是我國多層次醫(yī)療保障體系的完善和商業(yè)保險(xiǎn)角色的轉(zhuǎn)變。

創(chuàng)新藥的可及性問題一直是醫(yī)療體系改革中的難點(diǎn)和堵點(diǎn)，尤其是CAR-T細(xì)胞療法、罕見病用藥等“天價(jià)藥”，雖療效顯著，但年均費(fèi)用動輒百萬元，完全由財(cái)政支撐的基本醫(yī)?；痣y以承受，由個(gè)人承擔(dān)則對患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

商保創(chuàng)新藥目錄的出臺，將此類高值藥品明確定位為“醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?，轉(zhuǎn)而引導(dǎo)和依托商業(yè)保險(xiǎn)市場力量構(gòu)建支付方案，實(shí)質(zhì)上是對多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)行了清晰的權(quán)責(zé)劃分與路徑指引。

19款入選目錄的藥品中，14款為抗腫瘤藥物（包含全部5款已在國內(nèi)上市的CAR-T療法），2款為罕見病用藥，2款為阿爾茨海默病新藥。這一結(jié)構(gòu)與當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠數(shù)據(jù)高度吻合——惡性腫瘤是國內(nèi)最高發(fā)、賠付最集中的疾病領(lǐng)域，也是創(chuàng)新藥研發(fā)最為密集的賽道。

與保險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)有的保障相比，商保創(chuàng)新藥目錄有政策的支持。比如，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品不受自費(fèi)率指標(biāo)考核影響、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)（DRG）范圍，被市場稱為“三除外”政策。它解決了醫(yī)院在集采控費(fèi)和DRG支付改革雙重壓力下創(chuàng)新藥使用難的困境，此前即使醫(yī)生認(rèn)為患者需要、保險(xiǎn)愿意支付，醫(yī)院也往往因擔(dān)心推高“藥占比”、觸發(fā)“集采替代”考核或?qū)е翫RG病組嚴(yán)重超支而不敢輕易使用高價(jià)創(chuàng)新藥。

可以說，商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，在醫(yī)院端解決了“能不能用”的問題，但高價(jià)創(chuàng)新藥與患者間的“最后一公里”仍未打通。要實(shí)現(xiàn)從“政策文本”到“患者獲益”的無縫轉(zhuǎn)化，至少還需跨越三道關(guān)鍵關(guān)卡：

首先是目錄的標(biāo)準(zhǔn)化與普惠化。目前發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄是國家層面的指導(dǎo)性清單，并非對商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的強(qiáng)制保障要求。

現(xiàn)在，市場上各類“惠民?！?、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)都有自己的特藥目錄，但保障范圍、報(bào)銷比例、免賠約定各不相同，消費(fèi)者能否享受到目錄紅利，完全取決于其所購具體產(chǎn)品的條款。因此，推動商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)核心藥品成為商業(yè)健康險(xiǎn)，特別是普惠型“惠民?！碑a(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)配置或基礎(chǔ)責(zé)任，是擴(kuò)大政策受益面的當(dāng)務(wù)之急。可借鑒重疾險(xiǎn)行業(yè)對核心病種進(jìn)行統(tǒng)一定義的經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)行業(yè)形成共識，減少保障的不確定性。

其次是支付的協(xié)同性與議價(jià)能力?；踞t(yī)保市場可憑借其巨大的參保體量和單一的支付方地位，通過“以量換價(jià)”實(shí)現(xiàn)藥品大幅降價(jià)。但商業(yè)健康險(xiǎn)市場相對分散，全國數(shù)百個(gè)城市的“惠民保”項(xiàng)目籌資水平、保障水平各異，個(gè)險(xiǎn)、團(tuán)險(xiǎn)市場產(chǎn)品各不相同。這種分散性能否凝聚起足以與藥企談判的支付合力，還存在巨大的不確定性。探索建立區(qū)域性或全國性的商保采購協(xié)同機(jī)制，整合支付力量，與藥企談判獲取更合理的藥品價(jià)格或用藥條件，是維持保障方案財(cái)務(wù)可持續(xù)、最終惠及參保人的關(guān)鍵。

第三是服務(wù)的流暢性與一站式體驗(yàn)。理想的多層次支付，應(yīng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、患者個(gè)人自付部分的無縫銜接與即時(shí)結(jié)算。當(dāng)前，患者往往需要先行墊付、事后走煩瑣的理賠流程，體驗(yàn)不佳。國家醫(yī)保局雖已提出鼓勵(lì)探索“一站式”結(jié)算，但落地仍需打通保險(xiǎn)公司與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)接口，建立高效的處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用審核與結(jié)算通道。這涉及到數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)改造、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等一系列復(fù)雜的技術(shù)與治理課題，需要政府部門、保險(xiǎn)行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、信息化服務(wù)商共同攻堅(jiān)。

在我國整體醫(yī)療支出中，基本醫(yī)保和個(gè)人自付占比較高，商業(yè)保險(xiǎn)占比較低。以創(chuàng)新藥械為例，商業(yè)保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械整體的支付量中占比僅為7.7%，發(fā)展空間巨大。如何打通納入商保創(chuàng)新藥目錄中的19款創(chuàng)新藥與患者之間的“最后一公里”，讓創(chuàng)新藥真正惠及于民，需要政府有形之手與市場無形之手的精準(zhǔn)配合與持續(xù)發(fā)力。

（作者 姜鑫）