南方財經全媒體記者 孫詩卉 實習生徐若萱 上海報道

【觀察】在國家醫(yī)保改革深化的背景下，昔日高增長的商業(yè)健康險正站在轉型的十字路口。面對主力產品增長乏力、市場競爭同質化的困局，將保險支付與創(chuàng)新藥、健康管理服務深度結合的“保險+醫(yī)藥”生態(tài)模式，正被業(yè)內視為破局關鍵，吸引保險公司競相布局。

國家醫(yī)保改革持續(xù)深化，在有效減輕基本醫(yī)保負擔的同時，一批價格高昂的創(chuàng)新藥面臨更大的市場準入挑戰(zhàn)。

這一變化，為商業(yè)健康險開辟了新的發(fā)展空間。在醫(yī)保基金承壓、創(chuàng)新藥械價格高昂的背景下，商業(yè)健康險正從傳統(tǒng)的“理賠員”角色，向創(chuàng)新藥械支付的“戰(zhàn)略購買方”和健康管理的“服務整合方”轉型。

政策紅利釋放

2024年以來，中國創(chuàng)新藥產業(yè)蓬勃發(fā)展。國家藥監(jiān)局數據顯示，2025年上半年共批準創(chuàng)新藥43款，同比增長59%，接近2024年全年總量。然而，創(chuàng)新藥可及性卻面臨著嚴峻挑戰(zhàn)——2024年我國創(chuàng)新藥銷售額達1620億元，其中個人現金支付占比高達49%，醫(yī)?；鹬Ц墩?4%，商業(yè)健康險支出僅占7.7%。

這一結構性失衡正在推動支付體系變革。針對這一痛點，2025年成為中國創(chuàng)新藥產業(yè)的政策“集中收獲期”。例如，7月1日，國家醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》正式實施，增設“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，首次從國家層面將商業(yè)健康保險納入創(chuàng)新藥多元支付體系，并配套目錄內藥品不計入基本醫(yī)保自費率考核、不列入集采可替代藥品監(jiān)測范圍、單獨定價+單獨結算三大關鍵政策。上海金融監(jiān)管局聯(lián)合醫(yī)保局出臺18條配套措施，明確將商保創(chuàng)新藥支付納入“滬惠?！钡绕栈蓦U種的升級方向，形成“央地協(xié)同”的政策閉環(huán)。

復旦大學經濟學院教授、博士生導師、副院長許閑在2025大健康生態(tài)融合發(fā)展論壇上指出，政策層面的頂層設計為商保參與創(chuàng)新藥支付開辟了通道。推出創(chuàng)新藥的商保目錄反應國家對于“健康中國”戰(zhàn)略的重視，目的是破解“藥險困境”，即“希望商保能夠成為推動生物藥產業(yè)創(chuàng)新的重要力量，讓老百姓生了病以后，不僅能看得起病，而且用得起藥，而且不僅僅是普通的藥，更多是能夠用得起昂貴的、效果好的、創(chuàng)新的這些藥”。

在此基礎上，政策紅利正在催生巨大市場空間。根據《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》預測，到2035年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達到1萬億元，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付占比需達到44%，對應約4400億元的市場空間。這一藍海市場吸引著傳統(tǒng)險企、醫(yī)藥企業(yè)、科技平臺等各方勢力加速布局。

健康險增長承壓

市場數據也印證了轉型的緊迫性。2025年上半年，健康險原保險保費收入同比僅增長2.3%，增速已低于行業(yè)平均水平。曾經火爆的百萬醫(yī)療險、重疾險市場漸趨紅海，而以“惠民保”為代表的普惠型產品雖覆蓋廣泛，但其保障深度有限。

華泰證券非銀金融首席分析師李健指出，健康險雖為行業(yè)“小塊綠地”，但傳統(tǒng)醫(yī)療險多為補充形態(tài)的產品，重疾險則因前期客戶透支、預定利率調降等因素增長乏力，2021-2025年行業(yè)增長不快，亟待新賽道破局。

老齡化進程使得轉變的緊迫性加劇。復旦安聯(lián)金融保險研究中心發(fā)布的《中國醫(yī)療健康保障體系轉型發(fā)展報告》顯示，2024年中國65周歲及以上人口占比已達15.6%，進入深度老齡化社會，預計到2070年這一比例將攀升至42%。人口結構變化帶來疾病譜系改變、長期照護需求激增，對基本醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性構成嚴峻挑戰(zhàn)。

上海市老齡科學研究中心原主任殷志剛提到，破局的關鍵在于“轉變”，首先要轉變對老齡化的認知，老年人不再是社會的負擔，而是充滿潛力的消費群體；其次要轉變對慢病的看法，從被動治療轉向主動管理；更重要的是推動公共政策轉變，為創(chuàng)新產品開辟空間。

與此同時，創(chuàng)新藥支付領域卻呈現出蓬勃生機。中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）統(tǒng)計顯示，商業(yè)保險對于創(chuàng)新藥納入的絕對數量自2019年起呈現穩(wěn)步上升趨勢，截至2023年共納入441種藥品。

越來越多的保險公司開始將特藥保障作為差異化競爭的重要手段，通過與藥企直接合作，為患者提供包括用藥指導、療效評估等在內的全流程服務。

李健指出，在DRG控費的背景下，中高收入群體對醫(yī)療品質的新追求，為商業(yè)保險提供了成為“獨立支付方”的巨大機遇，覆蓋醫(yī)保不再輕易覆蓋的創(chuàng)新藥械和前沿技術費用。

復星國際聯(lián)席CEO陳啟宇指出，創(chuàng)新藥械與醫(yī)保支付之間存在價格鴻溝，“這中間的接口就是商業(yè)保險”，商保需要構建一個動態(tài)的“創(chuàng)新藥械目錄進化機制”，從而與醫(yī)保形成錯位互補，有效銜接。

“保險+醫(yī)藥”生態(tài)閉環(huán)

“醫(yī)-藥-險”生態(tài)閉環(huán)的構建正在加速，保險公司、藥企、平臺方競合求索。在此背景下，整合了支付、藥品、服務的“保險+醫(yī)藥”生態(tài)模式異軍突起。其核心邏輯在于，保險公司通過參與創(chuàng)新藥的支付，不僅能為客戶提供更前沿的治療選擇、提升產品吸引力，更能借助用藥數據實現更精準的風險定價，并與藥企、醫(yī)院共建價值鏈。

對保險公司而言，產品創(chuàng)新步伐明顯加快。泰康人壽近期推出“泰康百萬藥無憂（慶典版）醫(yī)療保險”，將院外購藥保額提高至100萬元，覆蓋原研藥、創(chuàng)新藥、進口藥等。螞蟻保則對其旗下百萬醫(yī)療險品牌系列的三款核心產品進行升級，2025年版首次將全國470家三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，新增包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械。 

復星健康聯(lián)席總裁、復云健康董事長沈赟指出，正推動保險公司、醫(yī)院、健康科技公司三方的合作，“鏈接保險公司和復聯(lián)、瑞金醫(yī)院共同聯(lián)合推出產品，通過院外連續(xù)的數據監(jiān)測加健康的干預來提供風險減量，同時提升保險產品的吸引力，由瑞金醫(yī)院提供更完善的醫(yī)療健康的服務和后續(xù)相關的就醫(yī)指導”。

鎂信健康總裁王潤東認為，當前保險附加服務存在“使用率低”的核心癥結，呼吁“把服務責任化，將服務寫入保險條款，提升服務和保險保障融合度”，倒逼服務流程重塑與系統(tǒng)改造，真正提升客戶體驗與風控效率。這代表了部分產業(yè)資本的戰(zhàn)略思路：不再將保險視為孤立的金融產品，而是作為撬動大健康生態(tài)的戰(zhàn)略支點。

目前，已有多家保險公司在特藥險、帶病體投保等產品中，嘗試將創(chuàng)新藥費用納入保障范圍。但王潤東也提到一個行業(yè)痛點：“不少客戶住院時忘了自己有創(chuàng)新藥保障，明明可以用原研藥，最后還是選了仿制藥，非?？上А！?/p>

風控與服務能力 

新“藍?！币惨馕吨碌奶魬?zhàn)。相比于標準化產品，創(chuàng)新藥支付對保險公司的精算定價、醫(yī)療數據整合和風控能力提出了極高要求。正如重疾不重創(chuàng)始人丁云生強調的，“帶病體保險不能把風控丟掉，要是控不住風險，產品根本走不遠”。

數據孤島是首要挑戰(zhàn)。此前，醫(yī)療機構、藥企和保險公司之間的數據互通仍存在諸多壁壘。中?？坡?lián)技術有限公司總經理何苗指出，實現帶病體保險的核心在于通過數據驅動打破信息壁壘，讓保險產品更貼合非標體需求，“當前，越來越多的保險公司關注帶病體，這個趨勢是有了醫(yī)保數據的支撐，保險公司有了一些手段或者數據的支持來客觀的評價。”

醫(yī)療服務質量管控是關鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)新藥支付不僅關乎資金結算，更涉及用藥指導、不良反應監(jiān)測、療效評估等全流程服務。如何確保醫(yī)療服務的質量和規(guī)范性，是保險公司面臨的重要課題。目前，部分領先險企開始通過自建或合作方式構建醫(yī)療服務網絡，加強對治療過程的全程管理。

挑戰(zhàn)也預示著機遇。能夠率先構建醫(yī)藥險閉環(huán)能力的公司，有望建立起深厚的護城河。當前，健康險市場正在經歷一場從“拼價格”到“拼服務、拼生態(tài)”的深刻變革。誰能在創(chuàng)新藥支付這片新戰(zhàn)場上精準卡位，構建起堅實的醫(yī)療健康服務網絡，誰就有可能在行業(yè)發(fā)展的下一階段引領風騷。

對于商業(yè)健康險而言，創(chuàng)新藥支付的戰(zhàn)場才剛剛開啟。