近日，上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《關于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（簡稱《若干措施》），以五方面18條措施強化商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的協(xié)同，加速創(chuàng)新藥械普及應用，推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，這18條措施是上海推動商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的重要探索，也是商保銜接基本醫(yī)療保險的重要探索，具有很強的前瞻性和務實性。同時，這18條措施也是對2023年上海支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條措施的深化升級。

“18條措施系統(tǒng)構建了商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新‘雙向賦能’的機制，從產(chǎn)品創(chuàng)新、支付機制、服務模式到監(jiān)管創(chuàng)新等多方面、多維度進行布局，有利于提升市民的健康保障獲得感，完善多層次醫(yī)療保障體系。同時，也有利于提升營商環(huán)境和醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)療機構開發(fā)出更多醫(yī)療服務。此外，也可以減輕醫(yī)保負擔?？傊?，對患者、醫(yī)療機構、醫(yī)保以及產(chǎn)業(yè)四方均有重要意義，對上海打造世界級生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群也有重要意義?！苯鸫毫终f。

眾惠財產(chǎn)相互保險社首席健康官、醫(yī)療健康合作中心總經(jīng)理衡量向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，上海發(fā)布的這18條措施，是對國家多層次醫(yī)療保障體系建設及創(chuàng)新藥發(fā)展戰(zhàn)略的有力踐行。近年來，多項政策密集出臺，其實質(zhì)是引導商業(yè)保險回歸普惠本源，同時也為具有典型普惠屬性的相互制保險創(chuàng)造了發(fā)展機遇。在政策具體落地時，也需要解決一些難點，比如明確“創(chuàng)新藥”范圍，明確談判及合作機制等。

亮點紛呈

作為全國首個系統(tǒng)性構建商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機制的政策文件，《若干措施》推出的18條在支付機制、數(shù)據(jù)賦能、服務模式、監(jiān)管創(chuàng)新等方面亮點顯著。

在支付機制方面，《若干措施》提出探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協(xié)同機制，加快創(chuàng)新藥械臨床應用?！斑@體現(xiàn)了多元共付的模式創(chuàng)新，突破了以往單一支付主體的局限，整合各方支付主體，為患者提供更豐富的支付選擇?！苯鸫毫终f。

他進一步指出，《若干措施》明確了商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標，鼓勵醫(yī)療機構使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構自主申報特例單議，一定程度上解決了醫(yī)療機構使用創(chuàng)新藥的顧慮，促進藥品的臨床使用。

“另外，《若干措施》特別提及探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔性。尤其是按療效付費可以促使藥企更為注重藥品的實際治療效果，推動真正創(chuàng)新和有療效的藥品盡快用于臨床?！苯鸫毫直硎?。

支付方式上也有一些亮點值得關注，“允許個賬劃扣，尤其是開放個賬可購買團體健康保險，極大提升了支付便利性，能有效覆蓋更多投保人群。”衡量指出，此外《若干措施》鼓勵用人單位為員工及近親屬投保團體健康保險，這種團體投保方式在覆蓋既往癥、慢病人群上優(yōu)勢明顯，能擴大籌資規(guī)模，提高管理效率，產(chǎn)品形態(tài)及責任設計也更靈活。

在數(shù)據(jù)賦能層面，《若干措施》提出升級衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)共享功能，為商保產(chǎn)品設計、精算定價、風險評估提供數(shù)據(jù)支持；加強醫(yī)保數(shù)據(jù)應用于商保結算，推進更多醫(yī)療機構、商業(yè)健康保險產(chǎn)品和國際醫(yī)療業(yè)務接入平臺，實現(xiàn)二三級醫(yī)院全覆蓋；多方支持“上海保險碼”數(shù)字保險平臺建設。

“通過醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應癥范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)作為保險公司定價參考，鼓勵醫(yī)療機構、藥企及時提供相關數(shù)據(jù)，為‘一老一小’、‘帶病慢病’等特定群體精準定價提供基礎，將有效推動保險產(chǎn)品多元化發(fā)展?！焙饬空f。

在服務模式方面，《若干措施》體現(xiàn)了全周期健康管理服務的理念，鼓勵商保與醫(yī)療機構、家庭醫(yī)生合作，提供預防、診斷、治療、康復、慢病管理等全周期服務，真正實現(xiàn)從事后理賠到事前防控的轉(zhuǎn)變。金春林認為，通過這種合作，商保可以更深入?yún)⑴c對參保人的健康管理，提高健康服務的連續(xù)性和有效性。

在監(jiān)管創(chuàng)新方面，《若干措施》提出，探索建立“監(jiān)管沙盒”試點機制，對帶病體保險等創(chuàng)新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)原則，開展創(chuàng)新試點。加強對創(chuàng)新型商業(yè)健康保險業(yè)務的合規(guī)性監(jiān)管，防止以政策套利為目的的“偽創(chuàng)新”“亂創(chuàng)新”。

如何落地？

毋庸置疑，《若干措施》的推出對商保的發(fā)展具有巨大的推動作用，也將進一步推動創(chuàng)新藥械的發(fā)展。但也需要指出，政策從發(fā)布到最終的有效落地、順暢實施，還需要持續(xù)探索。

在政策落地的過程中需要解決一些難點，衡量指出，一是政策提出保險機構與藥企探索“按療效付費”“分期支付”等機制，但在構建談判及合作機制方面，從前期的談判流程搭建，到支付方式的確定，再到相關法律建設以保障雙方權益，都需要進一步深入探索。

二是需明確“創(chuàng)新藥”范圍，避免模糊化導致商保目錄納入失衡，從而引發(fā)賠付風險。建議以臨床價值為核心的評價體系，結合藥監(jiān)局“突破性療法”認定與醫(yī)保談判動態(tài)調(diào)整機制，形成商保目錄動態(tài)準入清單。

三是城市定制性保險納入創(chuàng)新藥后，需平衡好保費收入、賠付支出、保障范圍與服務質(zhì)量等多方面關系，確保其長期穩(wěn)定運行，持續(xù)為市民提供保障。

金春林向記者表示，在落地的過程中，首先要關注數(shù)據(jù)安全，尤其是數(shù)據(jù)共享涉及大量的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，如何確保醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的安全非常關鍵。數(shù)據(jù)共享之后也要建立一些激勵機制、容錯機制。

其次要關注各部門之間利益的協(xié)調(diào)，因為很多政策涉及醫(yī)保局、金融監(jiān)管局、衛(wèi)健委、藥企、保險機構、患者等多方，所以在政策落地時可能會存在各方利益不一致的情況，要加強頂層設計，由一個主要負責人推動。

“我認為有頂層設計，多部門配合，領導干部真抓實干對政策的落地至關重要?！苯鸫毫謴娬{(diào)，要設立專門的跨部門協(xié)調(diào)小組和工作聯(lián)席會議制度，加強部門之間的協(xié)調(diào)與溝通，明確各部門的職責分工，同時制定詳細的工作清單時間表，加強監(jiān)督考核，對部門的分目標責任到人。此外，要加強政策宣傳引導，通過舉辦政策解讀會、培訓會，聯(lián)動多方力量向市場主體深入宣傳改革的意義和目標。

2023年7月，上海出臺《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，這是全國率先支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的28條措施。今年，上海又以《若干措施》走在全國支持商保發(fā)展，助力醫(yī)療產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的前列。

金春林指出，《若干措施》對其他地區(qū)也有一定的借鑒意義，首先是多部門協(xié)同，上海這次是七大部門聯(lián)合推進，商業(yè)健康保險、生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展往往涉及多個部門和領域，只有加強協(xié)作才能形成合力，解決產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的痛點和堵點。

“另外，在數(shù)據(jù)共享方面也值得借鑒，可以實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的共享，完善數(shù)據(jù)共享維度和范圍，為保險產(chǎn)品創(chuàng)新風險管理提供數(shù)據(jù)支撐，同時鼓勵醫(yī)療機構和藥企向保險公司共享創(chuàng)新藥械有關數(shù)據(jù)，促進創(chuàng)新藥械與商保的結合?！苯鸫毫终f。（21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩）