經濟觀察報 記者 姜鑫

2025年9月30日，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關于推動健康保險高質量發(fā)展的指導意見》（下稱《意見》），明確了健康保險深化改革的方向，并提出了支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險、分紅型長期健康保險等創(chuàng)新發(fā)展方向。

對于《意見》出臺的背景，金融監(jiān)管總局相關司局負責人表示，健康保險為被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導致的財務損失提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網功能的重要險種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產業(yè)，關系國計民生。隨著經濟社會發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的推進，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。

該負責人表示，健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產品形態(tài)單一、行業(yè)經營能力不足、基礎薄弱、專業(yè)機構發(fā)展不及預期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務保障水平的提升。

《意見》分別對健康保險的主要險種，即商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險等四大類險種的發(fā)展重點進行規(guī)劃，同時規(guī)范各類經辦承辦服務。

北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生對經濟觀察報記者表示，《意見》為商業(yè)健康保險帶來了實質性的發(fā)展機遇——既有制度性支持（政策鼓勵、試點放權、標準化推進），也明確了產品創(chuàng)新、支付改革、數智化應用、長期護理保險發(fā)展與醫(yī)藥協(xié)同等多個可落地的方向。 

明確主力險種發(fā)展方向

關于商業(yè)醫(yī)療保險，《意見》給出的定調是“積極發(fā)展”。

具體而言，《意見》在七個方面提出要求：構建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產品體系，積極將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍；鼓勵長期醫(yī)療保險根據風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度；健全長期醫(yī)療保險費率調整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務；支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務，豐富服務形態(tài)；規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險；按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險；創(chuàng)新?lián)p失補償和風險分擔機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產品。

同時，《意見》提出，加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險。

隨著長期護理保險在全國范圍內展開制度建設，《意見》也對保險公司提出了相應要求。例如，鼓勵商業(yè)保險公司積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務相結合的保險服務；全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業(yè)務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出；支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。

關于疾病保險，《意見》提出“穩(wěn)步發(fā)展”?！兑庖姟诽岢?，結合疾病譜變化和醫(yī)療技術發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義；定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經驗發(fā)生率表。

關于失能收入損失保險，《意見》提出，擴大這類保險的覆蓋人群范圍。

朱俊生表示，《意見》豐富了健康保險的保障內涵，拓展了產品形態(tài)，這意味著商業(yè)保險公司可以突破過去“百萬醫(yī)療險+重疾險”的單一格局，開辟更多細分市場。

此外，在個性化與分層供給方面，《意見》旨在滿足“全人群、全生命周期”的保障需求，鼓勵保險公司開發(fā)面向特殊群體（如帶病人群、罕見病患者、退休人群）的差異化產品，打開了精準化、定制化健康險設計的空間。

創(chuàng)新舉措

值得注意的是，為了推進健康保險的深化改革，《意見》還為健康保險的創(chuàng)新指明了方向。例如，《意見》首次提出，支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務。

在推動健康保險與健康管理融合發(fā)展方面，《意見》也提出了新提法——構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。同時，《意見》支持保險公司通過提供醫(yī)療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任。此外，《意見》要求保險公司升級完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務體系。

隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，保險行業(yè)和大健康產業(yè)的協(xié)同日漸深化。這也是健康保險發(fā)展的重要方向，《意見》提出，支持保險公司與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

朱俊生表示，這將使商業(yè)健康保險直接嵌入創(chuàng)新藥械的支付與推廣環(huán)節(jié)，形成“保險+醫(yī)藥+醫(yī)療”的深度融合。 

險企該如何把握政策機遇

金融監(jiān)管總局數據顯示，2024年，我國短期和長期商業(yè)健康保險保費收入合計9773億元，以長期業(yè)務為主。同年，商業(yè)健康保險發(fā)生賠付支出4052億元，提取長期健康保險責任準備金4679億元，年末長期健康保險責任準備金余額超過2.5萬億元。

商業(yè)健康保險在滿足客戶需求方面仍有很大的發(fā)展空間。對于健康保險未來的發(fā)展，《意見》首次明確了健康保險發(fā)展的2030年目標：健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

對于保險公司而言，該如何把握《意見》帶來的政策機遇，并將其轉化為可持續(xù)的業(yè)務增長？

朱俊生表示，這需要保險公司同時抓住產品創(chuàng)新、產業(yè)協(xié)同、科技賦能、政策紅利四條主線，推動業(yè)務模式由“保障支付”向“綜合健康服務與價值經營”升級。

在產品層面，一方面，保險公司可注重差異化布局，突破傳統(tǒng)“百萬醫(yī)療險+重疾險”的同質化格局，積極探索長期醫(yī)療險、長期護理險、賬戶式產品等新形態(tài)，率先占據新興細分賽道。另一方面，保險公司可加強定制化創(chuàng)新，針對帶病人群、老齡群體、罕見病患者等特殊人群推出差異化產品，形成專業(yè)化細分市場品牌，實現(xiàn)“普惠覆蓋+特色供給”的雙輪驅動。

在支付機制與產業(yè)協(xié)同層面，保險公司可更深度地嵌入醫(yī)療服務和醫(yī)藥創(chuàng)新各環(huán)節(jié)。一方面，保險公司通過與藥企、醫(yī)療機構合作，開發(fā)“保險+藥械”創(chuàng)新支付模式，利用保險降低創(chuàng)新藥械使用門檻，推動新技術快速普及。另一方面，保險公司可加快健康管理服務化轉型，建立數字化健康檔案，提供慢病管理、運動與營養(yǎng)干預等服務，將客戶關系延伸到全生命周期，實現(xiàn)由單一理賠向“健康守護”的價值轉型。

在經營模式與科技應用層面，保險公司可以數智化轉型為抓手，實現(xiàn)“小額快賠、復雜嚴管”的理賠模式，從而顯著提升服務效率與客戶體驗。同時，保險公司可探索跨險種融合，在試點政策支持下，將健康保險與壽險、養(yǎng)老險打包，打造“健康+養(yǎng)老+保障”的綜合解決方案，提升客戶整體價值與長期貢獻。

朱俊生還表示，在政策環(huán)境不斷優(yōu)化的背景下，保險公司可積極利用政策紅利，主動參與行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管機構推動的標準化制定與試點申報，積極反映行業(yè)的合理訴求。同時，保險公司要主動對接地方政府，在區(qū)域健康保險創(chuàng)新中擔當主力，例如參與惠民保的迭代升級或針對特定人群的區(qū)域性產品探索，形成“政保共建”的協(xié)同發(fā)展格局。

（作者 姜鑫）