經(jīng)濟觀察報記者 姜鑫

7月31日晚，國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》）。

《通知》提到，保險公司應(yīng)當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調(diào)整。

《通知》要求，保險公司應(yīng)圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。

城市商業(yè)醫(yī)療險，被市場稱為“惠民?！保且环N具有普惠屬性的商業(yè)保險產(chǎn)品。近年來，惠民保的“死亡螺旋”問題、可持續(xù)發(fā)展問題引起了較多討論。

在北京大學應(yīng)用經(jīng)濟學博士后、教授朱俊生看來，《通知》的發(fā)布標志著監(jiān)管層開始系統(tǒng)引導惠民保類產(chǎn)品走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段。隨著“惠民?！鳖惍a(chǎn)品在多個城市快速擴展，其普惠保障價值初步顯現(xiàn)，但也伴隨而來一系列問題，如保障責任不清、定價基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導等。這些問題不僅削弱了商業(yè)醫(yī)療險的風險保障功能，也對行業(yè)聲譽和消費者信心造成了負面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為惠民保長期健康發(fā)展提供制度保障。

普惠定位+商業(yè)屬性

《通知》在突出普惠定位、堅守商業(yè)屬性，遵循保險規(guī)律、強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準定價、加強風險管理，提升服務(wù)能力、維護市場秩序，共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強監(jiān)督管理等六個方面對城市商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展提出了要求。

《通知》指出，城市商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。

在產(chǎn)品管理和精準定價方面，《通知》明確，保險公司應(yīng)當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責任、責任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責任，應(yīng)當基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學準確定價。

此外，商業(yè)保險公司還要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預(yù)計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續(xù)。

在風險管理方面，《通知》強化銷售適當性管理、免責條款說明義務(wù)，明確核保與理賠數(shù)據(jù)的完整采集與分析，推動保險公司與合作方（如醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商、健康管理平臺）形成信息共享、風險共治的機制。

針對不少地區(qū)惠民保項目存在控制賠付率、多次賠付等現(xiàn)象，《通知》在共保機制方面提出了要求。例如，各保險總公司要加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。在限制競爭方面，采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準入和退出條件。共保體應(yīng)當建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細數(shù)據(jù)。鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

最后，在監(jiān)管責任方面，《通知》要求屬地金融監(jiān)管局因地制宜推進城市商業(yè)醫(yī)療險項目，成熟地區(qū)可探索、試點推進，風險未明地區(qū)應(yīng)謹慎從事。同時，要加強項目備案、信息共享、動態(tài)監(jiān)測和風險評估，強化全過程監(jiān)管。 

如何可持續(xù)發(fā)展

惠民保發(fā)展模式研究報告（2024）（下稱“報告”）顯示，2023年全國各地共推出了193款惠民保產(chǎn)品，覆蓋全國30個省份，共計1.68億人次參保。惠民保的快速發(fā)展，在加強我國的醫(yī)療保障體系方面，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍滿足了更多人的醫(yī)療需求。經(jīng)過幾年發(fā)展，惠民保也面臨著可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。

報告顯示，2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品的參保率均值僅為18.9%，遠低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%～80%）。同時，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產(chǎn)品的續(xù)保人數(shù)并不理想。

朱俊生表示，在行業(yè)發(fā)展層面，通過規(guī)范經(jīng)營邊界、強化產(chǎn)品管理與風險控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險從“粗放增長”走向“精細運營”，推動商業(yè)健康險形成長期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機。在制度融合層面，明確商業(yè)保險與社會保險的職能邊界，有助于厘清責任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)。

朱俊生認為，為更好推動城市商業(yè)醫(yī)療險的高質(zhì)量發(fā)展，監(jiān)管可在健全數(shù)據(jù)支持、豐富產(chǎn)品層次供給、推動示范條款落地等方面進一步展開工作。具體而言，在數(shù)據(jù)支持上，可以推動醫(yī)保、醫(yī)院、藥企等多方建立標準化的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)理賠、用藥、費用等關(guān)鍵數(shù)據(jù)共享，為精算定價與風險識別提供可靠基礎(chǔ)；在提供健康管理服務(wù)方面，鼓勵將健康干預(yù)、慢病管理、數(shù)字化監(jiān)測等服務(wù)嵌入保險產(chǎn)品中，實現(xiàn)從“事后理賠”到“事前管理”的轉(zhuǎn)型，提升客戶黏性與賠付效率；在豐富產(chǎn)品層次方面，可以在普惠型產(chǎn)品基礎(chǔ)上，推動形成“基礎(chǔ)型—增強型—高端型”的分層商業(yè)醫(yī)療險體系，滿足不同人群的多樣化保障需求。此外，還應(yīng)建立長期動態(tài)評估機制，通過定期監(jiān)測參保率、賠付率、客戶滿意度、服務(wù)質(zhì)量等指標，建立閉環(huán)反饋機制，為制度調(diào)整和政策優(yōu)化提供依據(jù)。

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（作者 姜鑫）